私的名盤紹介―真の雑食を目指して

自分の心に残った作品を紹介することで、新たな音楽を見つけるきっかけとして頂ければ嬉しいです。

私的名盤紹介Instagramのお知らせ

いつも私的名盤紹介/私的名盤放送をご覧頂いている皆様、ありがとうございます。
管理人の@privategrooveです。

新たな私的名盤紹介の企画として、昨今話題となっているInstagramのアカウントを作成いたしました。
普段、音楽以外の趣味について発信することは少なかったのですが、
以前より収集していたモダニズム建築や、機能美に溢れる集合住宅など、
建築物を「発見」するのが好きで、見つけるたびに写真を撮るようにしていました。

名古屋市内にある美しい建築物を特集した同人誌、「名古屋渋ビル手帖」を丸善栄店で購入し、
こうした美しいビルを見てみたいと思う方々が自分以外にも相当数いることを知りました。
そこで、これまで撮りだだめたビル写真をInstagramでまとめることを思いつき、
年末企画として公式アカウント作成の運びとなりました。

名古屋の渋ビル代表格、中日ビルや中産連ビルなどの有名なものから、
半田市パワードームなどの渋スーパー、バブル時代の遺構などを中心に、
私的名盤紹介管理人の感性に訴えかける建築物を、次々とご紹介したいと思います。

ぜひ、ご期待ください。

「私的名盤紹介Instagramアカウント」
(アカウント名:nm7groove)

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  1. 2018/12/30(日) 15:27:12|
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妊娠糖尿病が出産後に糖尿病に進展しないために―レビュー

引き続いて、昨今わが国でも社会的な問題となっている糖尿病は妊娠中の女性において
妊娠糖尿病と、糖尿病合併妊娠、妊娠中に発見された明らかな糖尿病に分類されます。

以下は2017年にDiabetes/metabolism research and reviews誌に掲載された、
GDM既往のある女性が、出産後糖尿病へ移行するのを予防するための薬物/非薬物療法について纏められた、
非常に示唆に富んだレビューです。

これも原著論文が無料で公開されています
以下は私的名盤紹介管理人による同レビューのまとめです。
近年話題となるトピックの新しい知見が分かり易く纏まっています。

※本記事の複製、一部の使用、改変しての使用はご遠慮ください。
  それにより生じたいかなる不利益についても、責任を負いかねます。

原著:Preventing Progression from Gestational Diabetes Mellitus to Diabetes: A Thought-filled Review,
Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2017 May 19 
Kasher-Meron M, Grajower MM (Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY)

【Abstract】(日本語訳、意訳)
妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)を既往に持つ女性は、将来的に2型糖尿病(T2DM)へと進展するリスクが高いことが知られている。長期間のフォローアップに関する研究の成果として、糖尿病発生率は最大で70%にも及ぶことが報告されている。

GDMを既往に持つ女性の、適切なフォローアップの方法についての研究は、いまだ本格的に行われていないのが現状である。ガイドライン上では、産婦人科医が年に一度の健康診断で出産後の女性の血糖値をモニタリングし、糖尿病の早期発見に資することが推奨されている。しかし実際には、そうしたスクリーニングを行っている施設は少ない。

GDMを既往に持つ女性の糖尿病発症を予防するために有効な介入に関して、良質な、あるいはクリアカットなエビデンスは何一つ提示されていない。生活環境に対する介入プログラムをこうした女性患者の群に適応しても、良い結果は得られなかった。メトホルミン、ピオグリダゾン、リラグルチド、そして肥満外科手術が考えうる選択肢の一部となるが、データが不足している。その他、様々な薬物治療を評価するためのRCTを、生活環境への介入群、非介入群に分けた上で今後行っていく必要があると考えられる。
【introduction】(以降は全訳ではなく要約)
①2009年から2012年の調査においては、米国の成人のうち37%が前糖尿病状態にあると言われており、2012年の調査では、20歳以上の米国人において推定86万人もの前糖尿病状態の患者が存在しているといわれている。
②GDM既往のある女性患者のうち、将来的に糖尿病を発症しやすい患者には共通する特徴がある。それは患者および患者家族の年齢が比較的若いことである。若い家族は忙しく、生活環境改善のための介入に参加するための時間がないことが、大きな障壁となっている。
③若い母親であれば次の妊娠・出産をいずれ迎えていくことであろうし、そもそも、その母親のこれからの人生も長い。そういった母親を、高血糖や次なるGDMの状態に曝すのは避けねばならないから、患者の年齢層の問題はとりわけ重要であると言える。
④GDM既往があることは、2型糖尿病には至らないまでも、将来的にメタボリックシンドロームや心血管イベント、NASHなどを含めた様々な疾患のリスクとなることも知られている。
【GDM Diagnosis, Incidence and The Risk of Developing T2DM】
①米国でのGDM発症率は9.2%にも及ぶという報告がある。
②過去30年間でGDM発生率は増加しており、1979-1980年では0.3%であったが、2008-2010年の調査では5.8%となっている。この増加は妊婦の高齢化、BMIの増加のみでは説明がつけられない。
③GDM既往のある女性では、将来的に2型糖尿病となるリスクが高いことが知られている。長期間に及ぶフォローアップを行った研究では、糖尿病発生率は最大で70%にまで及ぶことが報告されている。
④GDM後のT2DM進展率は報告によって値が様々であるが、これは人種や民族によって発生率が異なること、フォロー開始時期と継続期間が異なること、適応される診断基準が異なること、フォローアップを自己中断する人が多いことなどが原因であるだろう。
⑤GDM後のT2DM発症患者の特徴は、通常のT2DM患者の特徴と類似しており、肥満、DM家族歴、インスリン抵抗性、インスリン分泌能の低さが重要となる。
⑥妊娠前のBMIだけでなく、出産後の体重増加が多ければ多いほど、GDM後にT2DMへと進展しやすいことが知られている。「ベースラインBMI≧30かつGDMにて出産後≧5kgの体重増加があった患者」では、「ベースラインBMI<25かつ出産後<5kgの体重増加があった患者」よりもT2DMへと進展しやすいことが明らかとなり、補正ハザード比で43%増加すると報告されている。
⑦GDM患者のうちGAD抗体または抗インスリン抗体を有していた患者は全体の5%未満であった。
【Current state of follow up】
①ADA(米国糖尿病学会)のガイドラインでは、出産後4-12週でOGTTを行うことを推奨している。OGTTを行って耐糖能異常(IGT, impaired glucose tolerance)がない場合でも、1-3年ごとに再検査を行うことが推奨されている。
②スクリーニングにはOGTTを行うほかにHbA1c測定による方法があり、HbA1c測定であればアドヒアランスが高く、高いスクリーニング受診率が期待できる。したがってOGTTの代わりの選択肢として考えられる。
③しかしながら、GDM既往のある女性の産後1年のスクリーニング結果(n=231)では、OGTTで46%異常が検出されたのに対して、HbA1c測定では僅か19%しか異常が検出されなかった。(両者共に感度、特異度の低い検査であるにもかかわらず)
④以上のことから考えられるスクリーニングのプランとして、産後1年のDMスクリーニングとしてOGTTを行い、その後OGTTは行わず、1年に1回のHbA1c測定または空腹時血糖測定を組み合わせていくという方法が合理的ではないか。
⑤実際の臨床では、GDM既往のある女性の血糖スクリーニング検査はあまり行われていない。
⑥2000年から2012年にかけて保険会社によって行われた調査では、50州から集められた32000人にも及ぶGDM既往女性が調査の対象となった。しかしそのうちの75%は産後1年でDMの検査を行われていなかった。
⑦1994年から2008年にかけてカナダで行われた調査では、GDM既往女性のほぼ全員が家庭医や産婦人科医の診察を受けているにもかかわらず、そのほとんどがOGTTを行われていなかった。
⑧近年の研究では、GDM既往女性の長期フォローアップに関する不備に焦点が当てられている。The National Health and Nutrition Examination Surveyの2007年から2012年にかけての調査(n=284)によると、20歳から60歳の女性のうち、産後3年以内にDMのスクリーニングを受けた女性はわずか67%に留まった。さらにそのうちの約3分の1が初発の糖尿病または前糖尿病状態であった。

【Strategies to Prevent T2DM in Patients with Prior GDM】
①GDM既往のある女性をDMへと進展させないための予防戦略に関して、どういった方法がベストであるか、現在のところはっきりとしたエビデンスは存在しない。ただ早い段階で介入を行った方が良い結果が出やすいといえる。
②T2DMの累積発症率は産後5年間にかけて上昇していき、10年でほぼプラトーに達することが知られている。
③メキシコ系アメリカ人女性に対する産後4年間の研究では、GDM群ではGDMのなかった女性群よりも、より早くインスリン分泌能が低下し、感受性の低下も早かったという結果であった。
Lifestyle Changes and Metformin
①ADAのガイドラインによれば、糖尿病初発の患者に対する第一選択として食事運動療法とメトホルミンを推奨しており、これは長期にわたる研究の結果、安全性が高いことに基づいている。
②この戦略はDiabetes Prevention Program(DPP) Studyに基づいて定められたものであり、DPPは耐糖能異常を示した患者に対するメトホルミン、食事運動療法、プラセボの効果をDM発生率で比較したRCTである。
③DPPの事後解析として、GDM既往群と非既往群を設定し、その相違点が比較されている。
④GDM既往群においては、食事運動療法とメトホルミンでは効果に有意差はみられず、どちらも同程度に効果的であった。(プラセボ群と比較して約50%DM発症率を抑制)
⑤それに対して、GDM非既往群においてはメトホルミンよりも食事運動療法の方が効果的であった。(食事運動療法:49%, メトホルミン:14%抑制)
⑥以上の結果より、DPP studyに基づけば、GDM既往女性においては食事運動療法またはメトホルミン内服のいずれかを行えばよいということになる。
⑦しかしこのDPP studyの事後解析による結果を実臨床にそのまま応用するには、いくつかの問題点がある。
⑧まずGDM既往女性は非既往女性よりも年齢が平均8歳若く、さらにDPP studyに登録していたGDM既往女性は、出産後DM発症までに平均12年もの期間を有していることである。これより出産後間もない女性にDPP studyの結果を適応することには疑問が残る。
⑨GDM既往女性は非既往女性に対して食事運動療法のアドヒアランスが低く、体重コントロールも不良であり、治療からのドロップアウトが多いことも考慮する必要がある。
⑩The Mothers after Gestational Diabetes in Australia(MAGDA) studyでもこれに近い結果が得られている。この研究ではGDM既往のある女性に対して、生後1年で食事運動療法群と非介入群を比較している。結果として体重増加は1kg程度の小さな差に留まった。しかしながら、出産後1年間で食事運動療法への参加率は低く、すべてのプログラムを完遂したのは介入群のわずか10%であった。
⑪以上のことから、DPP studyに参加しているGDM既往女性群での結果は、実臨床でのGDM既往女性に対する治療効果の乏しさを正確に反映していないといえる。そして最も大きな問題は、食事運動療法への参加率の低さであり、それゆえ薬物療法による介入が、DM発症予防のためにより重要性を帯びてくるということになる。

Thiazolidinediones
①Troglitazone in the Prevention of Diabetes(TRIPOD) trialは、GDM既往女性におけるβ細胞機能低下に対するトログリタゾンの効果を研究したものである。
②GDM既往があり、出産後4年以内のヒスパニック系女性に対してトログリタゾン400mg群とプラセボ群を設定して行われており、ベースラインにおいて約70%の女性に耐糖能異常がみられていた。
③30ヶ月間のフォローアップにおいて、トログリタゾン群ではDMへの進展率が低いことが示された。(5.4% vs 12.1%)
④トログリタゾンは治療開始3ヶ月後の時点でインスリン需要を低下させ、その効果は投与終了後8ヶ月間持続していた。(トログリタゾンは肝毒性のため現在では米国、欧州で発売中止となっている)
⑤続いてピオグリダゾンを用いたThe Pioglitazone in the Prevention of Diabetes(PIPOD, non-controlled trial)では、89名のGDM既往のある女性(25-54歳)を対象に試験が行われた。
⑥ピオグリダゾンはTRIPOD studyと同様にβ細胞機能低下を阻止し、DM進展率を4.6%へと減少させた。ピオグリダゾンに関しては今後のさらなる研究成果が望まれている。
Other interventions
①その他の薬物治療に関するエビデンスも、これまで幾つか提示されている。
②アカルボースはSTOP NIDDM studyにおいて、ピオグリタゾンはACT-NOW studyにおいても、リラグルチドはSCALE study (table1)においてDMの予防または進展を防止することが示されている。
③肥満外科手術は、特に肥満が強い女性に対して、将来的に有望な手法として注目を集めている。Swedish Obese Subjects studyにおいて、BMI>36の患者において肥満外科手術がDM予防に効果を発揮することが示された。
④以上の研究結果も、DPP studyと同様に、より若く痩せているGDM既往女性に対してそのまま結果を適応できるものではないであろうが、対象とする患者をよく選べば効果を期待できるであろう。
⑤例えば、リラグルチドと肥満外科手術は肥満のある患者に、ピオグリダゾンは脂質異常の強い患者やNASHの患者に効果を期待できる。
⑥あらゆる薬物治療は出産後早期に行われることが推奨されているが、当然のことながらその母親は授乳しているかどうかはつねに考慮しなければならない。
⑦それに加えて、哺乳行為それ自体がGDMからT2DMへの進展を予防する可能性があるという報告に関しても、さらなる研究が必要となってくるだろう。
【Conclusion】
GDMを既往に持つ女性の糖尿病発症を予防するための有効な介入方法に関して、現在のところ明らかなエビデンスは全く存在しない。この出産後の糖尿病への進展のメカニズムが、母親のみならず、次に生まれてくる子供にも影響を与えてしまう、という事実がこの問題をより複雑なものにしているのである。GDMを既往に持つ女性に対して、産婦人科医が年一回の健診で空腹時血糖とHbA1cをフォローアップしていくことが推奨されていくべきである。フォローアップのための健診に来ない患者が多いこと、生活環境への介入に対するコンプライアンスが低いこと、そして既に高血糖となってしまった状態で、次の妊娠を迎えることのリスクを考慮すると、メトホルミンやピオグリダゾン、リラグルチドといった薬物療法を行っていく選択をすることも必要かもしれない。症例によっては、出産後のBMIを含めた包括的な内分泌代謝学的評価を踏まえた上で、外科手術による介入という選択肢についても、考慮していくべきであるだろう。GDMを既往に持つ女性の糖尿病発症を予防するために、生活環境に対する介入を行った群と行わない群を設定し、様々な薬物療法の効果を評価するRCTを今後実施していく必要があると考えられる。

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  1. 2018/12/27(木) 21:22:31|
  2. 雑記
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原発性アルドステロン症の診断および治療2018 翻訳(Journal of Internal Medicine)

以下は内分泌、糖尿病領域で世界トップクラスの臨床・研究が行われている
メイヨークリニックの著者が、二次性高血圧の鑑別疾患として重要となる原発性アルドステロン症の
診断および治療に関して、2018年にJournal of Internal Medicineに残したシステマティック・レビューのまとめです。

原著論文については、PubMedなどでAbstractを読むことが出来ます。(原著も無料で公開されています)
素人のまとめですので、参考程度の内容とはなりますが、同疾患への興味のある方への入り口にはなり得るかと考えます。
FigureやTableについては、各自電子ジャーナルを購入するなどしてお読み下さい。

※複製、および一部改変して使用することはご遠慮ください。
 それによって生じたいかなる不利益も追いかねます。

原著論文:REVIEW: Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives
Journal of Internal Medicine, W. F. Young Jr
(From the Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism and Nutrition, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA), 2018

REVIEW: Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives
Journal of Internal Medicine, W. F. Young Jr(From the Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism and Nutrition, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA), 2018
【Abstract】
原発性アルドステロン症(PA)(⼆次性⾼⾎圧の最も⼀般的な疾患として知られる)は、外科的治療法あるいはホルモンを標的とする薬物療法で治療することができる。PAは見逃しが多く未治療となりやすい疾患であり、アルドステロン特異的な⼼⾎管疾患および腎毒性を引き起こす。したがって、⾼⾎圧を有するすべての患者において、少なくとも1回はPAのスクリーニングを行うべきである。確定診断のための検査は、スクリーニングで陽性となった患者のほとんどで行われることが望ましい。次のステップは、PAと診断された患者が、⼿術で治癒できるのか、あるいは内服薬で治療されるべきなのかを決定することだ。このステップは、副腎CTおよび副腎静脈サンプリングに基づく。病変が片側の場合、適切な外科的専⾨知識さえあれば、腹腔鏡下副腎切除術は安全に行うことができ、治癒を期待できる。両側性のアルドステロン過剰分泌を有する場合、最適な管理は低Na⾷とミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を生涯行うことである。ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は、経口K製剤を用いない状態で、血清Kを基準値内(あるいはそれ以上でも構わない)に維持するように使用する必要がある。
【Introduction】
PAの三徴は⾼⾎圧症、アルドステロン分泌増加、レニン抑制であり、これは1955年に明文化された。報告により異なるものの、PAの有病率は、⾼⾎圧症の患者では約5%を占め、治療抵抗性⾼⾎圧症を有する患者の最大20%を占めるといわれている。PAにおける⼼⾎管および脳⾎管疾患の罹患率および死亡率は、年齢、性別、血圧でマッチングした本態性⾼⾎圧の患者と⽐較して高いことが知られている。PAが早期に診断されれば、高血圧症を治癒させるか、治癒しないまでも、ホルモンを標的とした薬物療法を行う機会を得られる。それだけでなく、PAの終末期に行きつく病態(すなわち末期腎不全および不可逆的な心血管の損傷)を予防することもできる。

アルドステロン産⽣腺腫(APA)および両側性特発性⾼アルドステロン症(IHA)は、PAの最も⼀般的なサブタイプである。(Table1)。そしてPAのもう少しまれな病型として、⽚側副腎過形成または原発性副腎過形成(PAH)がある。これらは主に片側副腎の球状層
の過形成(肉眼的には判別できないサイズのものもしばしばある)によって引き起こされる。家族性⾼アルドステロン症(FH)はまれであり、germlineにおける4つの異なる遺伝⼦変異が報告されている。(下記のFHの節を参照)。
※FHについては省略。
【Clinical Presentation】
原発性アルドステロン症は、通常20〜60歳の間で診断される。どういった患者にPAの検査をするべきかを判断できるような特異的な臨床所見はない。低K⾎症によって引き起こされる腎濃縮能の低下は、多尿および夜間頻尿を引き起こす可能性がある。これらの所見から、PAはしばしば前立腺肥大と誤診されやすい。⾼⾎圧の程度は、典型的な症例では、中等症~重症程度であり、通常の薬物療法に耐性の場合も少なくない。メイヨークリニック(1957-1986年の間)でPAと診断された262⼈の患者において、平均⾎圧(±SD)は184/112±28 / 16mmHgであった。⼀般に、APAを有する患者は、IHAの患者よりもアルドステロン分泌が高く、血圧もより高くなる傾向にある。低カリウム⾎症はPA 患者のわずか28%でしか見られないため、全ての⾼⾎圧患者に対してPAの可能性を考慮して診療する必要がある。また、PAの患者群の中には独特なサブセットが存在する。それは顕著な低K⾎症を呈
しながらも、⾼⾎圧には至らず、⾎圧が130/80mmHg程度を示す若い患者(典型的には35歳未満)というパターンである。こうした患者では、APAを有することが多く、PAを発症する前の平均血圧は100/60mmHg程度であることが多い。若年者では、おそらく血圧の自動調節能が高いため、PAに罹患しても、少なくとも1~2年間は高血圧の基準(BP140/90mmHg)を満たさない場合がある。(そうした場合でも、臨床的に有意な血圧上昇は認められる)
PAにおける⼼臓や腎臓への臓器損傷の有病率は、本態性⾼⾎圧の患者と⽐べて高いことが知られる。長期間未診断のPAは、しばしばCKDにつながる。最近の31の研究を纏めたメタアナリシスでは、3838⼈のPA患者と9284⼈の本態性⾼⾎圧患者が対象となった。APAとIHAの患者では、脳卒中(OR2.58)、冠動脈疾患(OR 1.77)、⼼房細動(OR3.52)および⼼不全(OR2.05)のリスクが高いことが示された。さらにPAは、糖尿病(OR 1.33)、メタボリックシンドローム(OR 1.53)および左室肥⼤(OR 2.29)のリスクをも増大させた。したがって、PAにおける心血管毒性は、⾼⾎圧それ自体によるリスクを上回るものである。つまりアルドステロンに特異的な毒性があるといえる。

PAによる糖尿病の新規発症のリスクを調べた研究では、DMの診断を受けていない2367人のPA患者(そのうちの754人はAPAの診断で手術を受けている)を、本態性高血圧症の患者3016人とマッチングした。
副腎切除術を受けたPA患者は、マッチングした⾼
⾎圧コントロール群と⽐較して、糖尿病の発症リスクおよび全死亡率が有意に低かった。

慢性的な低K⾎症を有するPA患者の60%で深部腎嚢胞が認められた。またPA患者では、Reset osmostat(低K血症とそれに伴う利尿によるADH分泌異常)のために、血清Na濃度が正常からわずかに正常上限より高値となる傾向がある。この所見は、潜在的なPA患者の評価に有用であり、特にチアジド系利尿薬(⾎清Na濃度が低値~基準値内のことが多い)で治療された患者の初期評価において有用である。
【Quality of Life】
PAによる⽣活の質(QoL)の低下に関する研究はいくつか存在する。最近のシステマティック・レビューでは、PAが健康関連QoLと精神的健康に及ぼす影響が評価された。⽂献検索を行うと、PAのQoLへの影響を評価した15の研究が見つかった。PA(APAおよびIHA)の未治療患者は、⼀般集団と⽐較して⾝体的および精神的QOLが損なわれていた。PAの患者では、一般集団やその他の高血圧症の患者と比べて、不安、意欲喪失、ストレス、抑うつ、精神的過敏性の症状がより高い頻度で見られた。副腎摘出術はQoLおよび精神症状を改善した。このシステマティック・レビューに含まれた調査では、医学的な管理の与える影響を矛盾する結果が含まれた。

最近発表された前向きのQOL研究では、外科的に管理された患者(n= 92)と、内科的薬物治療(n=92)を比較した。QOLは、2つのアンケート[RAND 36項⽬健康調査1.0(RAND SF-36)および欧州QOL5段階評価(EQ-5D)]で評価された。ベースライン、6ヶ⽉および1年の段階でQOLの評価を行った。ベースラインの時点で、一般集団と比較してPAの患者、特に女性の患者においてQOLの低下を認めた。RAND SF-36スケールでは8つの小項目のうち7つ、そして全てのスケールの合計点でより低いスコアとなった。EQ-5Dスケールでは5つの小項目のうち3つと、アナログスケールでより低いスコアとなった。外科的治療は、内科的なミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(MRA)による治療よりもQOLを改善した。RAND SF-36の小項目7/8および小項目の合計スコアでより大きな改善がみられた。EQ-5Dでも同様の結果で、外科的治療では小項目2/5およびアナログスケールでより優れたQOL改善を示した。1年後、外科的治療を受けた患者のほぼ全てでQOLが一般集団並みに改善した。内科的治療を受けた患者でもQOL改善がみられたが、一般集団のレベルには至らなかった。外科的治療と内科的治療の間のQOLの相違が、MRAを最適な用量用いていなかったことによって生じたのかどうかについては、まだ明らかでない。
【Prevalence】
1981年以前は、PAは⾼⾎圧症の原因としてまれであると考えられていた。時間が経つにつれて、ほとんどのPA患者は低K血症を伴わないことが⽰され、PAのスクリーニングは降圧薬を中止することなく行えるということが示された。PAのスクリーニングのためには、⾎漿アルドステロン濃度(PAC)と⾎漿レニン活性(PRA)または⾎漿レニン濃度(PRC)を測定する必要があり、そのため早朝に静脈採血を行う。PAの現在の有病率の推定値は、⾼⾎圧を持つすべての患者の5〜10%といわれている。⾼⾎圧患者1672⼈を無作為に選んだ最近の研究では、PAの有病率は5.9%であり、⾼⾎圧症の重症度と関連があった。PA患者のうちステージ1の高血圧症は3.9%であり、ステージ3の高血圧症は11.8%を占めた。

【Who should be screened for PA?】
他の副腎疾患(例えばクッシング症候群)とは異なり、PAを疑う臨床的な表現型は存在しない。血清K濃度はPAを有する患者の72%で正常であるため、PAをスクリーニングするための指標とはならない。

医療費を節約し、スクリーニング検査として偽陽性を減らすため、内分泌学会のガイドラインではハイリスク患者を定義しており、これに該当する患者にスクリーニングを行うことを推奨している。
ハイリスク群には以下が含まれる。
(i)異なる⽇に得られた3回の血圧で、150/ 100mmHgを超える高⾎圧が持続する患者
(ii) 3つの降圧薬(利尿薬を含む)でコントロールできない患者、または4つ以上の降圧薬でコントロールされている患者
(iii)高血圧かつ低K血症を伴う患者(利尿薬を用いており低K血症を伴う患者も含まれる)
(iv)⾼⾎圧および副腎偶発腫瘍を有する患者
(v)⾼⾎圧および睡眠時無呼吸症候群を有する患者
(vi)⾼⾎圧および若年(40歳未満)の早期発症⾼⾎圧または脳⾎管疾患の家族歴を有する患者
(vii)PA を有する患者の親子、兄弟・姉妹で高血圧症となった患者
しかし残念ながら、上述の内分泌学会のガイドラインは、実際の臨床ではあまり用いられていない。例えば、イタリアとドイツの⼀般開業医500⼈を対象とした最近の調査では、⾼⾎圧患者3135⼈のうちわずか7〜8%でしかPAのスクリーニングは行われていない。イタリアでの別の研究では、PAが圧倒的に診断不⾜であり、治療が行われていないことが明らかになった。

筆者は、高血圧症と診断されてもPAの検査を受けることなく、不可逆的なステージ4〜5のCKDを発症した患者を30年以上にわたって見続けてきた。これは大変悔やまれるべきことだ。実臨床のためのガイドラインは、より多くの臨床医にPA のスクリーニングを検討させるのに効果的ではなかったといえる。内服薬の使用法やPAのスクリーニングを行うべき患者を絞り込む条件が複雑すぎたのであろうか?診断アル
ゴリズムは簡素化されるべきである。したがって、⾼⾎圧を有するすべての患者は、PAのスクリーニングを少なくとも1回は勧められるべきである。(figure 1)⾼⾎圧のコントロールが悪化している場合には、PAのスクリーニングを繰り返し行う必要がある。

PAについて、臨床医および⼀般人の意識の向上は、以下の理由から困難であった。
(i)PAは独⾃の臨床表現型を持たない。
(ii)PAは悪性腫瘍ではないため、メディアまた
は臨床医からの注意を受けていない。
(iii)医師は、PAがまれな疾患であり、診断が複雑であるといまだに医学部で教育されている。
(iv)PAは患者によって認識されない(悪性腫瘍、⼼臓発作または⾼コレステロールとは異なり)
PAの罹患率や、未治療のPAに関連する疾患の罹患率およびスクリーニングの実施⽅法に焦点を当てて、医学部の学生、家庭医、および内科研修医などに対して最新情報を提供するために、より⼤きな努⼒が必要である。さらに、PAについての⼀般市⺠意識向上キャンペーンが開始されるべきである。効果的な市⺠
意識啓発や教育キャンペーンの例としては、乳がんのスクリーニング、脳卒中患者の受診までの時間を早める取り組み、うつ病の認識、結腸癌のスクリーニン
グが挙げられる。
【Diagnosis】
PAの診断は、スクリーニング検査に始まり、次に確定診断のための検査が⾏われ、最後にサブタイプの
評価が⾏われる。患者が降圧薬を服⽤している場合でも、PAの診断を完了することができる。低K⾎症はアルドステロンの分泌を減少させるものの、低K血症が原因となってPA患者のアルドステロン分泌を正常化させることはめったにないため、診断には影響しない。むしろ、過剰アルドステロン分泌のため低K⾎症になっていると考えるべきである。PAの診断をする前に⾎清K値を正常化させたとしても、診断には影響しない。(ほとんどの場合は必要とならないことが多いが)

PAでない患者において、RAA系に影響を及ぼしうる薬物およびホルモンは多岐にわたる。しかし、適切なアルドステロン値のカットオフを用いれば、降圧薬を用いたままで検査を行った場合でも偽陽性をきたす薬物は殆どないことを知っておくべきである。しかし、軽症なPAの患者については、降圧薬の影響で検査が偽陰性を示すことはありうる。カルシウムチャネル遮断薬およびα受容体遮断薬は、ほとんどの場合、診断精度に影響しない。アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害剤およびアンジオテンシン受容体遮断薬(ARB)は、軽度のPAを有する患者においてPRAを上昇させる可能性がある。したがって、ACE阻害剤/ARBを服⽤している患者で、PRA≧1.0ng/mL*hまたはPRCが抑制されていない場合でも、PAの診断を除外してはならない。(※訳者註 軽症のPAではACEI/ARBでレニンの抑制が外れる場合がある)一方で、ACE阻害薬/ARBを服用していても、PRA<1.0 n/mL*hまたはPRCが基準値を下回る場合は、低レニン性⾼⾎圧症の診断となり、PAの疑いと考える。MRA(例えばスピロノラクトンおよびエプレレノン)は、アルドステロンが受容体を活性化するのを阻害し、ナトリウム喪失、循環血漿量の減少およびレニンの上昇を連続的に生じる。MRAで治療された患者においてPRAまたはPRCが抑制されない場合、確定診断のための検査は行えず、MRAは6週間中断するべきである。(※訳者註 MRAの影響でレニンの抑制が外れている可能性あり)しかしながら、MRAを使用しても低K⾎症である場合、鉱質コルチコイド受容体は完全に遮断されていないと考えられ、そのような場合はPAであればPRAまたはPRCは抑制されているはずである。さらに、筆者の経験では、PAの患者のほとんどでは、MRAの用量が不十分であるために、ミネラルコルチコイド受容体は完全に遮断されていない。したがって、この場合もMRAを含む⾎圧治療薬を中⽌するべきではない。臨床医は、MRAで治療されたすべての患者対してスクリーニングを⾏うことができ、PRA/PRCが抑制されている限り、副腎静脈サンプリング(AVS)による確定診断またはサブタイプ検査のためにMRAを中⽌する必要はない。アミロライドやトリアムテレンなどのカリウム保持性利尿薬は、PRA/PRCを上昇させる可能性があるものの、⾼⽤量で治療されない限り、通常は検査に影響しない。
【Measurement of renin】
レニンは、その酵素活性(PRA)または質量(PRC)を用いて測定することができる。PRAは酵素動態のバイオアッセイを用いて測定される。具体的にはラジオイムノアッセイによるアンジオテンシンI⽣成の測定
によって、アンジオテンシンIの量で決定される(ng/mL*h またはnmol/L*hの単位)。PRCは⾃動イムノメトリックアッセイによって測定され、プロレニンおよびレニンの両⽅を検出し、mU/Lの単位で表される。健常人において、座位で早朝のPRAは、約1〜4ng/mL*h (0.8-3.0 nmol/L*h)の範囲に収まる。これに対応するPRCの正常範囲は8〜35mU/Lである。便宜上、⾃動化と検査時間の短縮のために、多くの臨床検査機関がPRAアッセイからPRCアッセイに切り替えている。⼀般的に、PRAとPRCとの間には良好な相関がある。しかしながら、PRCは⼥性のエストロゲン分泌の影響を受ける可能性がある。例えば、エストロゲン製剤を投与されている⼥性でPRCを測定した場合、スクリーニングで偽陽性が発⽣する可能性がある。それ以外にも、閉経前⼥性で、エストロゲンの排卵前サージの時期にPRCを測定した場合も、スクリーニングで偽陽性を起こしうるが、PRAを使用すれば偽陽性は起こさない。したがって、レニンを測定する方法としてPRA/PRCはいずれも適しているといえるが、可能であればPRAの使⽤が好ましい。
【Case detection tests】
スクリーニングには、早朝に外来で採血を行い、PACおよびPRA(またはPRC)の測定を行う。(Fig1)平松らは、1981年にPAのスクリーニングとしてPAC /PRA⽐を提案した。⾼⾎圧および低カリウム⾎症の患者では、PACおよびPRAの両⽅が増加し、PAC / PRA⽐が277未満であれば、⼆次性⾼アルドステロン症(腎血管性高血圧など)が考慮されるべきである。⾼⾎圧および低カリウム⾎症の患者において、PACおよびPRA(またはPRC)の両⽅が抑制される場合、RAA系に直接依存しないミネラルコルチコイド受容体を活性化する病態(例えば⾼コルチゾール血症や⽢草使⽤)が考慮されるべきである。さらに、PRAが<1.0
ng/mL*h (またはPRCが基準値下限を下回る )に抑制され、PACがPRAまたはPRCに対して不適切に分泌されている場合、PAを疑うべきである。(PAC> 277 pmol L(> 10ng dL )が目安の一例である)しかしPAC / PRA⽐を解釈しようとすると、PRAの測定値が検出下限で変動するために混乱を生じる場合がある。したがって、PACとレニン(PRAまたはPRC)の絶対値を使⽤する⽅が現実的である。(Fig1) PACおよびPRAまたはPRCの測定は一般に広くPAのスクリーニングとして認められている。PAC> 277pmol/L(> 10 ng/dL)およびPRA <1.0 ng/mL*h またはPRCが基準値以下の場合はスクリーニング陽性として、さらなる試験が必要である(Fig1)。
【Confirmatory tests】
1つの例外を除いて、PAC高値およびPRA低値だけでPAは診断されず、不適切なアルドステロン分泌を確認しなければならない。例外とは、PAC> 555pmol/(> 20 ng/dL)およびPRA <1ng/mL*h(またはPRCが基準値下限を下回る場合)を満たし、かつ低カリウム血症による臨床症状がある場合である。この所見が認められる場合、PAと診断される。その他の全ての患者は、経口ナトリウム負荷試験、尿中アルドステロン排泄測定、経静脈的ナトリウム負荷後アルドステロン測定試験といったアルドステロン抑制試験を行い、内因性アルドステロンの分泌異常を証明しなければならない。
【Oral sodium loading test】
メイヨークリニックでは、PAの確定診断のための検査として、経⼝ナトリウム負荷試験が好んで用いられている。⾼ナトリウム⾷を開始する前に、⾎清K濃度を正常化し、⾼⾎圧のコントロールを達成することが重要である。患者は⾼Na⾷を3⽇間摂取しなければならない。⽬標はNa摂取量が5000mg(ナトリウム218mmol相当、塩化Naで12.8g相当)であり、ほとんどの患者が⾷事の変化によって達成できる量である。しかし、⼀部の患者では、⾼Na⾷は苦味があり、経⼝Na摂取に塩化Naの錠剤を補充する必要があるかもしれない。⾎清K濃度は毎⽇モニターし、必要に応じて経⼝塩化Kを補充する必要がある。⾼Na⾷を開始して3⽇⽬の朝から24時間蓄尿を行い、アルドステロン、Naおよびクレアチニンを測定する。健常人では、24時間尿中Na排泄が200mEqを超えると、アルドステロンの分泌は抑制される。したがって、尿中アルドステロン排泄が>3.2nmol/day(> 12μg/ 24h)であり、PRA(またはPRC)が抑制されていれば、
⾃律的なアルドステロン分泌があるといえる。経⼝ナトリウム負荷試験の感度および特異度はそれぞれ96%および93%である。
【Intravenous saline infusion test】
経静脈的生理食塩水注射試験もまた、アルドステロン分泌の⾃律性を証明するために用いられる。⼀晩の絶⾷後、0.9%塩化Na溶液(2L)を、患者を座位のままにしておいて、 4時間かけて静注する。輸液中に⼼拍数および⾎圧を監視する。注射完了時に、PACの測定のため採血する。正常な被験者のPACは、139 pmol/ L (<5 ng dL )未満に低下するが、PAを有するほとんどの患者においては277 pmol/L (<10 ng/dL )未満に抑制されない。生食静注後のPAC値が139 pmol /L (5 ng/dL )から277 pmol/L(10 ng dL
)の間である場合、診断は不確定である。この値は⼀部のIHA患者で⾒られることがあり、APA患者ではそれほど頻繁には⾒られないことが知られている。
【Other confirmatory tests】
フルドロコルチゾン抑制およびカプトプリル負荷試験は、あまり⼀般的ではない確定診断のための検査である。これらは、他の場所で詳説されている。
【Subtype studies】
PAの最適な治療は、過剰なアルドステロン分泌が片側性であるのか、それとも両側の副腎によるものなのかによって左右される。したがって、サブタイプ試験の⽬標は、アルドステロン過剰源が右、左または両⽅のいずれであるかを判断することである。片側副腎(APAまたはPAH)に局在する場合、⽚側副腎切除術によって、すべての患者が低K⾎症の正常化に至る。術後、⾼⾎圧はすべての患者で改善がみられ、30-60%の患者では完全に治癒してしまう。両側副腎アルドステロン過剰分泌(IHAおよび家族性⾼アルドステロン症)の患者では、⽚側副腎切除術によって病勢を抑えることはできるが、過剰アルドステロン分泌は完全には治癒しない。したがって、IHAおよび家族性⾼ア
ルドステロン症は内科的に治療すべきである。APAは通常小さな副腎腺腫の形態をとり、CTで低信号[10 Hounsfield units(HU)未満]に映る。切除標本では黄金色の肉眼像を呈する。(Fig2)。IHA患者の副腎は、通常CTでは正常所見であり、肥厚または結節性変化を呈することもある。あるいは非機能性の副腎偶発腫瘍が発見されることもある。PAがアルドステロン産生副腎癌に起因している場合、通常は顕著な⽣化学データの異常を伴う。(例えば⾎清K<2.5mmol/L。その他、重症⾼⾎圧および4cm以上の⽚側性副腎腫瘤で、単純CTで低信号(>20HU)を伴うのが典型的である)
【Computed tomography】
副腎CTは、PAのサブタイプ評価における最初の検査として相応しいといえる。(Fig3) しかし、加齢に伴って非機能性の副腎結節が一定の有病率で出現してくることを考慮すると、APAの局在診断としてのCTの信憑性は、患者の年齢が上がるとともに低下する。例えば、単純CTで低信号(<10HU)を有する孤⽴した⼩さな(> 1cmおよび<2cm)⽚側結節が、若年の重症PA患者(35歳未満で、低K⾎症とPAC> 832pmol/L (> 30 ng/dL)を伴う場合など)にあった場合、対側の副腎の形態が正常であれば、⽚側副腎摘出は、合理的な治療選択肢である(Fig3)。しかし、PA患者の95%以上は65歳以上である。さらに、PAを有する若年患者で副腎CTを撮影したとしても、正常副腎、⽚側性のごく僅かな副腎肥厚、⽚側性の微⼩な腺腫(1 cm以下)または両側性の腺腫が認められる場合もありうる。以上のように、明白な手術適応には当てはまらない患者が⼿術を希望する場合は、副腎CTよりもさらに正確なサブタイプ検査が必要となる。

⼀般に、IHAを有する患者と⽐較して、APAを有する患者は、顕著な⾼⾎圧、低K⾎症および⾼レベルの⾎漿アルドステロン[例えば、> 832pmol/L (>30ng dL )]および尿中アルドステロン[> 83nmol/day(>30μg/ 24h)]を呈ことが多い。このような重症PAに合致する患者は、APAを有する確率が高いと考えられる。実際、APAを強く疑う臨床表現型を有する患者のうちの35-41%では、CTで正常副腎の所見であった。

つまり、副腎CTではAPAとIHAを正確に鑑別することはできない。CTとAVSの両⽅で評価された203⼈のPA患者を対象とした研究では、CTで正しい診断に至ったのは53%に過ぎなかった。CTを診断根拠にしてしまったことで、42⼈の患者(22%)が副腎切除術を受けるべきであったのに手術の対象から除外され、逆に48⼈(25%)が不必要または不適切な外科⼿術を受けていたとされた。別の研究では、CT所⾒による診断が、AVSによって確定診断された158名の患者のうち80名(51%)で異なるという結果であった。副腎CTおよび磁気共鳴画像法(MRI)の結果を組み合わせて診断しても、359例(38%)の症例でAVSの所⾒と⼀致しなかった。CT と MRIに基づいて、950⼈の患者のうちの19%が内科的治療を受けるべきであったのにもかかわらず、誤った⼿術を受けることとなった。PAの外科的治療を希望する患者では、AVSは不可⽋なステップである。

Dekkersらによる最近の発表は、これまで報告されてきたCTに対するAVSの優位性について、混乱を引き起こしたことに留意すべきである。これらの著者の発表では、PAを有する200人の患者をランダムに割り当て、AVSまたはCTのいずれかによってサブタイプ分類を行った。 1年間の追跡調査では、2つの群の間で降圧薬の治療強度に統計的な差はなかった。手術を受けた92人の患者(各群46人)のうち、PAの状態が持続した患者は、CTで手術を決定した群およびAVSで手術を決定した群で9人(20%)対5人(11%)であった。この発表では、先行研究と比べてCTの正診率は高かったが、AVSの正診率は極めて低い結果であった。さらに、データの解釈は、手術後にMRAを使用することによって複雑になり、結果として両群で持続性PA患者が出現し、血圧管理を行うこととなった。Dekkerらはコシントロピン刺激AVSを行い、副腎から大静脈までのコルチゾール勾配(副腎vsIVCコルチゾール勾配)が3:1以上という、不適切に低いカットオフ値を採用した。 AVS中にコサイトロンが使用される場合、診断のためのコルチゾール勾配カットオフは> 5:1である必要がある。因みに我々の施設では、副腎とIVCのコルチゾールの平均勾配は、右側が33.9:1、左側が23.8:1であった。施設によっては、見かけ上のカテーテル挿入成功率を改善し、AVSのデータを「使えるデータ」にするために、より低い副腎-IVCコルチゾールカットオフ値を採用することがある。しかし、これはAVS結果の誤った解釈、誤った治療の決定、および治療失敗につながるといえる。 AVS治療群の11%において術後PAが持続していることは、AVSデータの信頼性が低いことを反映しており、これは2つの施設における小規模なAVSプログラムであったことや、1つの施設ではわずか3人の放射線科医師で施行されていたことが原因となっているかもしれない。最後に、CT群の5人の患者は、プロトコルによって指示されたように外科手術を受けておらず、CT群より良好な結果をもたらした可能性が高い。この研究の重要なメッセージは、CTとAVSがサブタイプテストとして同等だということではなく、十分なAVSプログラムを持たないセンターで集められたAVSのデータは、信用に値しないということである。したがって、AVSプログラムが貧弱であったり、複数の放射線専門医を雇用していない施設では、専門知識が不足していると考えられるため、AVSの専門性を極めた施設へと患者を転送するべきである。
【Adrenal vein sampling】
AVSは、PAを有する患者において両側性か片側性かを鑑別するためのゴールドスタンダードの検査である。右副腎静脈が⼩さく、位置を特定してカニューレを挿⼊することが困難なため、AVSは技術的に要求の高い検査である。成功率は、放射線科医の専⾨性と経験に依存している。47件の研究から、384⼈の患者の右副腎静脈カテーテルの成功率は74%であった。しかし、大量の紹介患者を受け付けるようなセンターで、一人か二人の専門家に症例を集中させてAVSを行えば、成功率は96%にまで高めることができる。

数年前、我々はAVSプログラムを成功させるための5つの重要な要因を報告した。
(i) 適切な患者の選択
(ii)注意深い患者の準備
(iii)集中した技術的専⾨知識
(iv) 定式化され、文章にされたプロトコル
(v) 正確なデータ解釈 の5つである。
1つの施設で複数の放射線科医が同時にAVSプログラムに参加した場合、放射線科医1人あたりの経験数が少なくなるため、インターベンションの成功率は低下する。また、施設内で共有され、文書化されたプロトコルは、内分泌、⾼⾎圧症の専⾨医、内科医、放射線科医および研究者などの関心の高いグループによって開発されるべきである。

メイヨークリニックでは、AVSの術中には連続コシントロピン注⼊(※訳者註 合成ACTH製剤)を行っている。(50μg/hをサンプリングの30分前に投与し、術中は持続投与する)コサイトトロピン刺激AVSの理論的根拠には以下が含まれる。
(i) 副腎静脈採血中のアルドステロン分泌の、ストレス誘導変動を最⼩限にすること。
(ii)副腎vs IVCコルチゾール勾配を最⼤化し、正確なサンプリングを行うこと。
(iii) APAからのアルドステロンの分泌を最⼤にす
ること。
AVSでは、まず経皮⼤腿静脈アプローチを行い、副腎静脈と、外腸⾻静脈(以下「IVC」とする)についてアルドステロンおよびコルチゾール濃度を測定するため、⾎液を採取する。左副腎静脈の採血は、典型的には、左副腎静脈の⼊⼝にすぐ隣接する総横隔膜幹から採取し、右副腎静脈からの採血は、静脈の根本まで進めて行う。カテーテルを正しい位置に安定させ、先端が副腎静脈内に深く進み過ぎないようにするために、ガイドワイヤーを使⽤する。副腎⽪質およびIVCからのコルチゾール濃度は、カテーテル挿⼊が成功したことを確認するために使⽤される。(最⼩でも、副腎 vs IVCのコルチゾール勾配は5︓1以上となるはずである)上記のように、メイヨークリニックでは、副腎vs IVCコルチゾールの平均勾配は、右側で33.9︓1、左側で23.8︓1であった。

左副腎静脈近傍の総横隔膜幹には、下横隔膜静脈の血流が混入しているため、その希釈効果を補正するために、左右の副腎静脈のPAC値をそれぞれのコルチゾール濃度で割る。これらをコルチゾール補正⽐といい、アルドステロンの左右比率(ALR)を決定するために用いられる。(Fig 4)APA患者では、平均コルチゾール補正ALR(すなわち、APA側からのPAC /コルチゾールと正常側からのPAC /コルチゾールとの⽐)は18︓1である。片側性のアルドステロン過剰を証明するために、4︓1以上のALRカットオフが用いられる(Fig 4)。IHA患者において、平均コルチゾール補正ALRは1.8︓1であり、<3︓1の比率であれば、両側アルドステロン分泌が示唆される。したがって、アルドステロンの片側性の過剰分泌を認める⼤部分の患者は、コルチゾール補正ALRが≧4.0であり、ALRが≧3.0から4.0未満は判定が難しい。

別の指標として、AVS ALRに加えて、対側抑圧指数(CSI)を計算することもできる。反対側(⾮病変側)アルドステロン/コルチゾール⽐をIVCアルドステロン/コルチゾール⽐で割ることで求められる。初期の当施設のプロトコルでは、手術によって確認されたAPAの患者のうち93.4%が、CSI 1.0未満であった。CSIはあくまで補助診断であるものの、ALRが≥4.0ある場合には、CSI <1.0であれば、術後⾎圧の転帰は同等であることが示されている。ALRが分かる場合、CSI<1.0は術前検査の要件とはならないと考えられている。しかし、CSIが⾮常に役⽴つ状況もある。ALRがグレーゾーン(3.0~4.0)である場合、例えばCSI<1.0では術後経過が良好となりやすいことが知られる。さらに、AVSが両側で成功しなかった場合、CSI<0.5であれば、その反対側に病変がある可能性を高率に予測できる。また、CSI<0.47の患者は、術後の⾼K⾎症のリスクが⾼い(下記の治療セクション参照)ことが知られる。

片側性アルドステロン分泌過剰(APA⼜はPAH)の検出のためALR≧4.0を用いた場合、95%の感度および98.6%の特異度を示した。検査の合併症率は2.5%未満である。合併症には、⿏径部⾎腫、副腎出⾎、副腎静脈切開が含まれる。AVSを選択的に使⽤するアプローチが(Fig3)に概説されている。
【Noninvasive alternatives to AVS】
AVSに代わる⾮侵襲的な選択肢を検討している施設もある。例えば、メトミデートは副腎ステロイド産生酵素阻害剤であり、 放射線標識された11C-メトミデートは陽電⼦放射断層撮影(PET)でトレーサーとして使⽤することができる。25⼈のPA患者に対して、11C-メトミデートを用いたPET-CT検査を行い、そのROC曲線を描くと、取り込み量のSUV max比率を1.25︓1とした場合、特異性は87%、感度は76%となる。SUV maxが17より⼤きい腫瘍をカットオフとすると、特異度は100%に上昇した。しかしながら、 C-メトミデートのCYP11B1対CYP11B2の選択性が低いため、デキサメタゾンによる前処理(※訳者註:DEX負荷によってACTH-Fの経路を抑制するという意味)を行う必要があった。さらに、11C-メトミデートは半減期が短いため、サイクロトロンがすぐ使える環境である必要がある。 11CメトミデートPET-CTを使⽤した報告は極めて少ないのが現状である。そのほかに、APA患者ではCXCケモカイン受容体タイプ4(CXCR4)が強く発現していることが報告された。CXCR4は、CYP11B2(アルドステロンシンターゼ)の発現に関連していることが知られている。CXCR4に特異的なリガンド であるGa-ペンチキサホールを用いたPET-CTを、APAを有するPA患者9人に対して施行した報告もある。
少数の患者に対する研究だが、 Ga-ペンチキサホールはAPAに局在することが示された。今後の研究で、 Ga-ペンチキサフォールがAPAの検出について、臨床的に許容できる感度および特異性を有するか否かが明らかとなるであろう。最後に、in vitroおよび動物実験の段階で、CYP11B2とCYP11B1について、 18F-PETイメージング分⼦(CDP2230)は、⾼い選択性を⽰し、CYP11B2のイメージングを行うのに好ましい⽣体内分布を⽰した。18Fまたはそれに類似した標識物質を用いたPET-CTが、臨床的に有⽤かどうかを決定するためには、今後の臨床研究が求められる。
※訳者註 CYP11B1遺伝子は、コルチゾールの分泌を行う酵素(ステロイド11βヒドロキシラーゼ)をコーディングする遺伝子であり、CYP11B2は、アルドステロンシンテターゼをコーディングする遺伝子として知られている。PAの術後の病理診断において、両者の遺伝子発現を検索することで、確定診断に至ることができる。 
【Familial hyperaldosteronism】
FHに関する項目は希少疾患のため省略します。
20代以下での
PA疑いの患者については、FHの可能性を考慮する必要があります。
【Cortisol co-secretion】
PA患者は、インスリン抵抗性、メタボリックシンドローム、うつ病、骨粗鬆症のリスクが⾼いことが⽰されている。この相関は、グルココルチコイドの⾃律的分泌または分泌過剰と⼀致する病態のように見える。ステロイドメタボローム研究は、以下の患者群を⽐較した。PA患者174⼈(103 人がAPA、71人が IHA)、健常人のコントロール162人、非機能性副腎腺腫を有する患者56人、無症候性な軽症のグルココルチコイド⾃律性分泌を有する104⼈の患者、副腎原発クッシング症候群を有する47⼈の患者。
その結果としては、
(i)PA(APAおよびIHA)を有する患者は、対照および無症候性クッシング症候群(P < 0.001)と⽐較して、有意にコルチゾールおよび総グルココルチコイド代謝産物排泄を増加させた。
(ii)メタボリックシンドロームのリスク因子はグルコルチコイド分泌と相関し、ミネラルコルチコイドとは相関しなかった。
(iii)APA患者に⽚側副腎切除術を行うと、ミネラルコルチコイドおよびグルココルチコイド過剰の両⽅が解決された。
これらの知⾒は、PAの患者において、ミネラルコルチコイドとグルココルチコイドの共分泌が高率で起こることを示唆している。その他に、PAがメタボリックシンドロームのリスクに関連していること、そしてIHAやAPAの患者をMRAで内科的に治療したとしても、グルココルチコイド過剰分泌を抑制していないため、グルココルチコイド関連のメタボリックシンドロームのリスクを防ぐことはできないかもしれないということを示唆している。しかしこのデータは、単にAPAからコルチゾールが分泌されているということだけを述べているのではなく、むしろ重要なこととして、グルココルチコイドの代謝物が増加することが挙げられ、注意深く解釈しなければならない。APA/IHAの患者では、視床下部 - 下垂体 - 副腎系の経路は抑制されていないため、APAで片側副腎を切除しても、副腎不全やステロイド離脱症候群となることはない。

APAはコルチゾール共分泌を起こすことがあることから、周術期の管理ではコルチゾールに注意する必要があるかもしれない。では、臨床医はAPA患者に対していつコルチゾール共分泌を精査すべきであろうか?⼀般に、副腎腺腫からのコルチゾール分泌は腫瘍サイズと相関する。腺腫からのアルドステロン分泌とは異なり、コルチゾール分泌はいわゆる「大規模な工場」が必要となる。(典型的には、腺腫直径> 2cm程度の「規模」が必要となる)。したがって、副腎腺腫が直径> 1.5cmである場合に、コルチゾール共分泌について精査するのが妥当である。そのための試験には、ベースラインのデヒドロエピアンドロステロン硫酸測定と、一晩の1mgデキサメタゾン抑制試験がある。また直径が1.5cmを超える単一の腺腫を有するPA患者において、グルココルチコイド分泌の⾃律性が観察された場合、AVSは必要ないといえる。現在の臨床では、クッシング症候群に対する⻑期の良好な医学的管理の手法は確立されていないが、PAはMRAで効果的に治療することができる。まれに、PAとクッシング症候群を合併することがあり、この場合は完全に両者が別の病変として存在している場合である。(アルドステロン産生腫瘍とグルコルチコイド産生腫瘍が独立している場合)

【Principles of treatment】
PA患者の治療⽬標には、低K血症、⾼⾎圧症の改善のほか、CKDの進行、心血管障害に伴う罹患率および死亡率の予防が含まれる。PAの原因によって、最適な治療選択肢は決まってくる。臨床医にとって、⾎圧の正常化だけが唯一の目標ではないことを理解するのが重要である。アルドステロンの過剰な⾃律性分泌はナトリウム貯留をきたし、⼼⾎管イベントおよび心血管疾患の罹患率のリスク因子となる。したがって、根治手術または的確なミネラロコルチコイド受容体遮断療法は、すべてのPA患者に対する選択肢として考慮されるべきである。上記で強調したように、最近のQOL研究では、外科的治療の有益な効果がMRAを⽤いた治療よりも⼤きいことがわかった。したがって、外科的治療は、⽚側性の患者にとって最適な治療のアプローチである。対照的に、両側性疾患によるPAに対して、両側の副腎を切除してしまうと、副腎不全と、⽣涯にわたるグルココルチコイドおよびミネラロコルチコイドの補充が必須となってしまうため、両側副腎切除術は「良い取引」ではないといえる。
【Surgical treatment of APA and unilateral hyperplasia】
PA術後の⾎圧コントロールは、すべての患者で改善され、さらに30~60%の患者では降圧薬が不要となることが知られる。そのため、APAや片側副腎過形成の最適な治療は、根治⼿術である。外科的治療を受けたPA患者705⼈のデータを持つ12施設の後ろ向き研究では、259⼈(37%)で⾼⾎圧が治癒し、334⼈(47%)で改善がみられた。完全な臨床的成功は、⼥性および若年患者においてより達成されやすい。AVSを受けた119⼈の患者の後ろ向き研究において、ALR> 8は、⼿術後の⾎圧の改善と統計的に有意に関連していた。副腎摘出後も持続して⾼⾎圧症となってしまう予測因⼦は、親子、兄弟姉妹に高血圧症患者がいること、2種類以上の降圧薬を用いていること、高齢、⾎清クレアチニン高値、⾼⾎圧の⻑い罹病期間が挙げられる。

腹腔鏡下副腎手術を専門とする外科医による⽚側性腹腔鏡下副腎切除術が最適な⼿術アプローチである。患者は大抵の場合1泊の入院でよく、術後7~10⽇後には仕事や日常生活に戻ることができる。APAはサイズが⼩さかったり、複数存在したりするため、術中に外科医が区別できない可能性がある。そのため、副腎全体を取り除かなければならない。副腎切除術を受けたPA患者55例の報告では、3例(5.5%)が術後に持続性PAを有していた。その3例ではいずれもCTで発見された片側性腺腫をAVSで精査し、部分切除した症例である。術後、免疫染色でCYP11B2陰性結節であった。外科医は術中に結節を肉眼的に確認し、部分切除を行っていたが、確認した結節はアルドステロン過剰分泌の原因ではなかった。

PAの術前には⾎圧をコントロールし、K内服補充またはMRAで低カリウム⾎症を改善させる必要がある。⽣化学的な改善を確認するために、POD1にPACを測定する必要がある。術後、MRAsおよびカリウム製剤は中⽌する必要がある。⼀般に、降圧薬の数および投与量は、術後50%まで減らすことができる。⾼カリウム⾎症を起こしうるあらゆる薬剤(例えばACE阻害剤およびARB)は、術後中⽌されるべきである。アルドステロン過剰に伴う⾼⾎圧は、術後1〜3ヶ⽉で解決する。APAに対する⽚側副腎切除術は、⻑期にわたる薬物療法よりも⼤幅に安価であり、費用対効果が大きい。前述したように、最近のQOL研究では、外科手術されたPA患者92人と、内科的治療を受けた92人の比較が行われた。1年後、外科的治療を受けた患者のほとんどは、QOLが健常人なみに正常化したが、内科的治療を受けている患者のQOLは一般健常人レベルまでには回復しなかった。
【Risk for postoperative hyperkalemia】
術後、臨床的に重要な問題として、急性低アルドステロン血症に伴う高K血症の危険がある。142⼈の外科治療を受けた患者の多施設研究では、術後の⾼カリウム⾎症の有病率は9.9%であった。⾼K⾎症患者は⾼齢であり、⾮高K血症患者群よりも腎機能が悪かった。外科治療された192⼈のPA患者を対象とした研究では、12⼈(6.3%)が術後⾼カリウム⾎症を発症した(中央値⾎清カリウム5.5mmol/L、値の範囲は5.2〜6.2mmol/L)。発症までの中央値は13.5⽇(範囲:7〜55⽇)であった。5⼈の患者は、一度⾃然に正常化した⾎清K濃度が⼀時的に上昇した。4⼈の患者において、⾼K⾎症はミネラルコルチコイド補充療法(フルドロコルチゾン)で治療された。単変量解析の結果によると、⾼K⾎症患者では術前⾎清クレアチニン値が106.1vs 88.4μmolL 、P = 0.01と高く、術後クレアチニンも(115 vs 88.4μmolL 、P = 0.02)と高かった。 AVSのCSIは(0.14対0.27、P = 0.03)と低く、腺腫の大きさは(1.9対1.4cm、P = 0.02)とより大きかった。多変量ロジスティック回帰では、CSIが術後⾼K⾎症の唯⼀の重要な予測因⼦であることが示された(P = 0.04)、最適なカットオフはCSI<0.47であった。メイヨークリニックでは、⼿術後4週間、毎週⾎清K濃度をモニターし、低アルドステロン血症による⾼カリウム⾎症を避けるために、⾼Na⾷を続ける必要があるとしている。⾎清K濃度が5.2mEq/を上回る場合、短期的なフルドロコルチゾン補充が必要となることがある。例外的に、⻑期のミネラルコルチコイド補充が必要な場合もある。
【Renal function after surgery】
慢性的なPA患者のほとんどは、アルドステロン過剰によって⽷球体の過剰濾過が生じている。過剰濾過によって、腎機能低下がある程度マスキングされている可能性があることを認識すべきだ。PA患者の約40%は、術後の腎機能で臨床的に重要な低下を⽰す。⽷球体過剰濾過は、術前に存在している軽度~中等度の腎不全をマスクしてしまう。ある研究では、術後の推定⽷球体濾過量の平均減少は16.7 mL/min/1.73m^2(19.7%の減少)であった。⼿術またはMRAのいずれかによってPAが効果的に治療されると、隠れていたCKDが顔を出してくる。
【Pharmacologic treatment】
MRAによる内科的治療は、IHAとGRAに対する選択肢である。最適な治療選択肢ではないものの、MRAはAPAによるPAに対しても使用可能である。あらゆる⾼⾎圧患者に行うべき指導は、PA患者にも当てはまる。これには理想的な体重を維持し、タバコを避け、定期的な運動を行い、Na制限⾷に従うことが含まれる。PAの治療において、薬物の相対的有効性を評価するための無作為プラセボ対照試験RCTは実施されていない。

本態性⾼⾎圧(同等の⼼⾎管疾患リスクと⾎圧コントロールを有する)41,853⼈の患者と、それにマッチングする条件のMRAで治療されたPA患者602⼈を評価する縦断研究がある。この研究で、⼼⾎管イベントの発⽣率はPAの方が有意に高かった。[1000⼈年あたり56.3vs 26.6、調整ハザード⽐(HR)1.91] 。PAを有する患者は、調整粗死亡率(HR1.34)、糖尿病(HR1.26)および⼼房細動(HR1.93)に関して、より⾼いリスクを有していた。興味深いことに、⼼⾎管イベントおよび死亡リスクの上昇は、治療中PRAが抑制されたままであったPA患者に限られ、MRAの不⼗分な投与が⽰唆された。したがって、内科的管理を追求する場合、MRAの投与量は、⾼アルドステロン血症の毒性を完全に阻害するのに⼗分量であることが不可⽋である。⼀部のPA患者では、低レニン本態性⾼⾎圧が併発するため、PRAの測定は管理の指針には最適ではないかもしれない。経⼝K剤を使用しない状態で、正常~高K血症の状態でコントロールすることは、有効なMRA投与量を決定するための実⽤的な治療目標でありうる。
スピロノラクトンは、1960年代に⽶国⾷品医薬品局(FDA)によって承認され、PA治療薬として選択されている。25、50および100mgの錠剤として⼊⼿でき、初期投与量は1⽇あたり12.5から25mgである。必要であれば400mg/dayまで増量できる。経⼝塩化カリウム補充を⾏わないで、正常~高血清K濃度を達成することを目標とする。最初の6週間の治療期間中、⾎清Kおよびクレアチニンは頻繁に(例えば毎週)モニターされるべきである。サリチル酸塩の併⽤は、スピロノラクトンの有効性を低下させるので避けるべきである。スピロノラクトンはミネラルコルチコイド受容体に対して選択的ではないので、副作⽤が⼀般的である。アンドロゲン受容体での拮抗作⽤のため、スピロノラクトンは、1⽇あたり50mgを超える⽤量では、痛みを伴う女性化乳房と乳腺炎、勃起不全および男性の性欲低下を起こしうる。プロゲステロン受容体でのアゴニスト活性は、⼥性において⽉経不順を⽣じる可能性がある。その他の競合的な選択肢として、選択的MRAであるエプレレノンは、本態性⾼⾎圧の治療薬として2003年にFDAによって承認された。スピロノラクトンと⽐較して、エプレレノンはアンドロゲン受容体に対する結合親和性が0.1%、プロゲステロン受容体に対する結合親和性が1%と低い。PA患者におけるエプレレノンの有効性、安全性および耐容性をスピロノラクトンの効⼒、安全性および耐容性と⽐較した無作為化⼆重盲検試験(それぞれ100-300mg/day対75-225mg/day)では、スピロノラクトンが⾎中エプレレノンより降圧効果が高かった。しかし、男性における⼥性化乳房の割合は高く、(21%対5%)また⼥性化乳房痛(21%対0%)と関連していた。患者との話し合いで最適な初期MRAを決定するべきである。エプレレノンは25および50mgの錠剤として⼊⼿可能であり、半減期が短いため1⽇2回投与する必要がある。典型的な初期投与量としては、経口K剤の助けなしで、血清K濃度を正常~高値に持っていくために、25mg錠を1日2回投与することが多い。⾼⾎圧対してFDAによって承認された最⼤投与量は1⽇あたり100mgであるが、有効性の研究では、エプレレノンはスピロノラクトンと⽐較して25〜50%低い効⼒であることが報告されている。⾎清K濃度が4.0〜5.0mmol/Lになるように調節する場合に、典型的なエプレレノンの維持⽤量は、PA患者において1⽇あたり200〜300mgである。治療の初期では、⾎圧と⾎清K濃度とクレアチニンを注意深く監視することが重要である。IHA患者の⾼⾎圧は多因⼦であり、本態性⾼⾎圧症と頻繁に合併するため、良好な⾎圧コントロールを達成するために第2の降圧剤がしばしば必要となる。非ループ利尿薬(ヒドロクロロチアジド12.5~50 mg/dayなど)は、MRAとの組み合わせとして⾮常に有効である。

Germline mutationの確認試験によって診断されたGRA(グルココルチコイド反応性アルドステロン症)の患者では、⽣理的⽤量のグルココルチコイドを補充すれば、低K⾎症は是正され、⾎圧は正常化される。しかし、この場合でも、過剰な⽤量のグルココルチコイドによる医原性クッシング症候群を避けるよう注意すべきである。体表⾯積に対して最低限必要となる用量で、かつ短時間作用型のヒドロコルチゾンなど(ヒドロコルチゾン10〜12mg /m^2/day )を処方しなければならない。⽬標⾎圧を決定するには、年
齢別の⾎圧パーセンタイルを使⽤する。さらに、小児ではグルココルチコイド療法の専⾨知識を持つ⼩児科医によって経過観察されるべきである。GRA患者の別の治療選択肢には、MRAが含まれる。MRAを用いれば、医原性の非症候性クッシング症候群またはクッシング症候群を回避できる。さらに、MRAまたはグルココルチコイドによる治療は、正常⾎圧のGRA患者においても効果が望まれる場合がある。アルドステロンシンターゼ阻害剤は、まだ臨床では用いられておらず、開発段階である。
【PA in the setting of pregnancy】
PAは妊婦ではまれであり、⽂献で報告されている症例は50例程度である。妊娠中のPA患者のほとんどは、APAの症例である。妊娠中のPAは、早産、⼦宮内発育遅延、常位胎盤早期剥離や⼦宮内胎児死亡につながりうる。妊娠中のPAの珍しい特徴は、病勢が自然軽快するか、自然増悪するかのいずれのパターンをも取りうることである。PA合併妊婦の⼀部において、プロゲステロンの血中濃度が高い場合、ミネラルコルチコイド受容体に対して拮抗的に働くため、アルドステロンの作⽤を部分的に遮断する場合がある。実際にこうした患者では、妊娠中、⾼⾎圧と低K⾎症がある程度改善することがある。他の妊婦では、ベータカテニン突然変異を有するAPAにおける黄体形成ホルモン(LH) - 絨毛性ゴナドトロピン受容体の発現増加が報告されており、ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)の血中濃度の上昇により、高血圧および低カリウム血症が悪化する可能性がある。妊娠中であっても、PAのスクリーニング検査は問題なく行うことができる。⾮妊娠⼥性の場合と同様に、PACおよびレニン(PRAまたはPRC)の測定のために早朝採血を行う。妊娠中の⼥性に低K⾎症が認められ、レニンが抑制され、PACが> 555 pmol/L (> 20 ng/dL )であれば、追加の検査は必要ない。しかし、患者が正常⾎圧であれば確定診断のための検査を⾏うべきである。カプトプリル負荷試験は妊娠中に禁忌であり、経静脈的⽣理⾷塩⽔負荷試験が浮腫をきたしうるため、⼗分許容されないことがある。したがって、妊娠中における精査は困難な場合がある。妊娠中の最適な精査は、高Na⾷を負荷して24時間蓄尿を行い、アルドステロン排泄測定をすることである。放射線や造影剤への暴露を避けるため、妊娠中のサブタイプ検査は、ガドリニウムを含まない腹部MRIで開始する必要がある。⽚側性APAは、顕著なPAを有する妊娠に特有な検査所見で診断することができる。これは低K⾎症およびPAC> 832 pmol L (> 30 ng dL )]に加えて、MRI上の明確な⽚側性副腎腺腫があることである。

⾼⾎圧および低K⾎症の重症度によって、妊娠中のPAの治療は決まってくる。例えば、PAであっても臨床的に寛解している患者では、MRA内服や手術は、出産後まで避けることができる。しかし、⾼⾎圧および低K⾎症がある場合、手術または内服治療による介入が示唆される。2回⽬の妊娠中であれば、⽚側腹腔鏡下副腎切除術は、重度PAで、⽚側性APAを有する場合に考慮されうる。
スピロノラクトンは、ラットでの研究で雄ラットの⼥性化が報告されているため、妊娠カテゴリーCの薬物としてFDAに挙げられている。しかし、PCOSの妊婦に対して1例のみスピロノラクトンを投与した報告が存在する。その症例では、妊娠5週までの間、男性胎児の性器があいまいとなったとのことであった。エプレレノンはFDAによって妊娠カテゴリーBの薬剤として記載されている。PAで高血圧の妊婦を内科治療で管理する場合、妊婦への使⽤が承認された標準的な降圧薬を用いるべきである。低K⾎症は、経⼝K補助食品で治療する必要がある。⼿術が選択できない妊婦で、重篤なPAの場合は、低⽤量のエプレレノンを考慮してもよい。
【Summary of practical considerations】
・PAは⽐較的有病率の高い高⾎圧の原因であり、外科⼿術で治癒するか、または内科的治療法でホルモン標的療法を行うことができる。
・発見されない、または効果的に治療されないPAは、⼼⾎管疾患の罹患率を高め、腎毒性を生じる。
・すべての⾼⾎圧患者は少なくとも1回はPA検査を受けなければならない。
・PAのスクリーニングは、PACおよびレニン(PRAまたはPRC)を、早朝採血を行うことにより測定する。この検査は、降圧薬を変更することなく⾏う。PACの正しいカットオフが使⽤される限り(例えば、> 277 pmol/L(> 10 ng dL ))、降圧薬は偽陽性の検査結果を引き起こさない。
・スクリーニング検査は、患者が低K⾎症を呈し、かつPAC> 555 pmol/L (> 20ng/dL)でない限り、即PAの確定診断とはならない。逆にこれを満たせば、精査を行わずしてPAと診断してよい。
・PAを有するほとんどの患者は低K⾎症を有していないので、アルドステロン分泌の⾃律性を確認するために、精密検査を実施すべきである。
・サブタイプ診断は、副腎⽪質癌を除外し、若年患者(35歳未満)のAPAを診断するために、副腎CTから開始する必要がある。
・若年者(<35歳)で、片側性副腎腺腫(1~2cm程度)があり、対側が正常所見である著明なPAを呈する患者では、AVSを必要としない場合がある。(著名なPAとは、例えば、低K血症があり、かつPAC>832pmol/L(>30ng/dL)を満たすなど)
・外科的治療を希望するPA患者の⼤半は、AVSでアルドステロン過剰分泌の原因を正確に特定することができる。
・術中に⼩さなAPAを確実に識別することはできないため、APAの術式は、⽚側副腎切除術(副腎部分切除術ではない)でなければならない。
・術後⾼K⾎症のリスクのため、すべての患者は週1回の血液検査を4週間受け続け、⾎清K濃度をモニタリングされるべきである。
・外科的に治療されないすべてのPA患者は、MRAで治療されるべきである。効果的にミネラルコルチコイド受容体を遮断するために、MRAの投与量は、経⼝K剤を用いない状態で⾎清Kが正常~⾼値となるように設定すべきである。

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  1. 2018/12/27(木) 21:13:24|
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2017年 年末のご挨拶

私的名盤放送をご覧になっている皆様、お世話になっております。
管理人の@privategrooveです。

4月に大学を卒業し、研修医1年目として働き始めて9ヶ月が経ちました。
仕事のサイクルにもようやく慣れ、新たな環境と、新たな仲間の中で、日々新鮮な経験が出来ていると思います。

働き始めて、「音楽を聴く時間が減ってしまうのではないか」と不安に思っていましたが、
1人暮らしをはじめて、オーディオ環境を手に入れたことで、学生とさほど変わらない視聴時間を確保できていると思います。
ただ、変化した点もありました。仕事を終えて疲れて帰ってくると、アップテンポな楽曲やディスコよりも、
ブラックコンテンポラリーやクワイエットストームのような、ゆったりとしたものを聴きたくなることが多く、
自然とそうしたアルバムを多数揃えるようになっていきました。さらに、フィジカルを買いに行く時間が限られるため、
通販でCDを買い求めることが増えたと思います。街の中古屋やレコードショップが減少している現象も、
働き始めた今になって、身をもって理解できたと感じています。

また、人が聴く音楽は30歳辺りで固定して、それ以降は広がっていきにくくなるという話をよく耳にします。
実際、自分が聴く音楽が、70s後半から現代の、ブラックミュージックと、AORやシティポップに限局してきているのを感じており、
少なからず危機感を覚えてもいます。新たな音楽を楽しむためには、自分の既存の審美眼を懐疑的に見て、
新たな音楽を摂取していくことが必要だと思います。来年は、Twitterのフォロワーの皆様と意見交換など積極的に行い、
意識的に新たな音楽に触れていこうと考えています。

今年は、新たな企画としての「私的名盤放送」を中心に動いてきました。
ストリーミングサービスが一般的になり、音源へのアクセスが容易になるにつれて、
「音楽についての文章を書く」という行為の意味が問い直されていると思います。
このあたりの話題は、先日刊行された「ヱクリヲ」に詳しいですが、
僕もまた、自分が音楽に対してどのような言説を著していくか、よく考えていこうと思います。

今年も一年、皆様には大変お世話になりました。
来年も私的名盤紹介を宜しくお願い致します。
寒い日が続きますがご自愛ください。

※2017年の年間ベストですが、現在鋭意編集中です。1月中の完成を目指しておりますので、
どうか気長に待っていただければと思います。年始に合わせて、
私的名盤放送の企画も継続していきますので、お楽しみになさって下さい。

管理人 @privategroove 2017年年末 自宅にて記す

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  1. 2017/12/31(日) 23:58:49|
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iTunesで外付けHDDから別の外付けHDDへと楽曲データを移行する方法

私的名盤紹介にお越し下さっている皆様、お世話になっております。
管理人の@privategrooveです。

今回は標題の件について、私のフォロワーの方や、こうして音楽系のブログを読んでいる方の中には、
「iTunesで大量の楽曲を管理している方」も多いかと存じます。

特に1TBを超える容量をお持ちの方ですと、外付けHDDにて楽曲の管理を行う方も多いかと思います。
その際に気をつけておくべきこと、それに加えて、外付けHDDから、さらに大きな容量の別の外付け外付けHDDを買い足した
場合に、どのように引継ぎを行うかについても記しておこうと思います。

参考になれば幸いです。

① iTunesで外付けHDDにてデータを管理する方法
外付けHDDを接続

iTunesを起動し、上部タブを表示(Altキー)
「編集」タブから「設定」を選択する

歯車マークの「詳細」を選択
[iTunes Mediaフォルダの場所]
の横にある変更をクリック

外付けHDDのPC/【G, Fなど外付けHDDのドライブ名】/iTunesを選択する

同じ「詳細」タブの中で、[iTunes Mediaフォルダの場所]の下にある
[iTunes Media]フォルダを整理に☑マークを入れる

OKを選択

※重要な原則
「一度外付けHDDにデータを移行したら、毎回起動する前にHDDが接続されていることを確認する!!!」
→接続されていないとリンク切れを起こし、楽曲が再生できない他、楽曲を全て削除して取り込み直す必要が出てきます、
 私はこれまでに10回近く同様の経験をしています

② 既に使用している外付けHDDから別のHDDで管理を行う場合

新しいHDDのみが接続されていることを確認する

コントロールパネルからシステムとセキュリティーを選択

管理ツールを選択

コンピューターの管理を選択

左側タブのディスクの管理を選択

変更するハードディスクドライブを右クリック、「ドライブ文字とパスの変更」を選択

以前使用していたHDDと同じドライブ文字を新しいHDDに割り当てる
(分からない場合は旧HDDのみを接続した状態で確認しておく)

旧HDDにあるiTunes Mediaフォルダを新HDDへとコピーする

iTunesを起動する

NECの運営する121wareのホームページに同様の手順が記述されていますので
参考にして下さい
http://121ware.com/qasearch/1007/app/servlet/relatedqa?QID=015133

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  1. 2017/10/22(日) 11:44:22|
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プロフィール

Systematic Chaos

Author:Systematic Chaos
独断と偏見により、お気に入りのCDを紹介して行きます。
医学部医学科の大学生として臨床医となるべく勉強していました。(2011/04-2017/03)
無事医師免許取得し、2017年より研修医一年目として社会人生活が始まりました。
新しいことばかりでストレスも多いですが、相変わらず様々な音楽に触れております。
山下達郎ファンクラブ
TATSURO MANIA会員。
水樹奈々ファンクラブ
S.C. Nana Net 会員。
上坂すみれファンクラブ
コルホーズの玉ねぎ畑 会員。
自分にとって魅力的な音楽を、様々な視点で、
新旧洋邦を問わず掘り下げて参ります。
初心者ですが宜しくお願いします。
好きなジャンル:
1. AOR, MOR, ソフトロック
2. R&B,ファンク, モータウン,
ニュージャックスウィング,
フィラデルフィアソウル, シカゴソウル,
ブルーアイドソウル
3. ポップス、Jポップ
渋谷系、ニューミュージック
4. プログレッシブロック
5. ハードロック, へヴィメタル,
プログレッシブメタル, スラッシュメタル,
メロディックデスメタル,ブラックメタル
6. ジャズ,フュージョン,
ハードフュージョン, アシッドジャズ,
ハード・バップ, ジャズファンク,
ジャズロック
7. ジャジーヒップホップ,
オルタナティブヒップホップ
8. エモ, スクリーモ
9. ハウス, アシッドハウス,ディスコ

ライブラリは65,000曲ほどです。
ヘッドフォンはAKGのQ701、Audio TechnicaのATH-ESW9、
イヤフォンはShure-SE425を使っています。
①DENON PMA-50 + Zensor1 (USB-DACプリメインアンプ+スピーカー)
②iPod Classic+TEAC-HAp50(ヘッドフォンアンプ)
③ONKYO DP-X1A のいずれかで聴いています。
ブログとして記事を書くことを通じて
自分のライブラリと向き合ってみると、
相当趣味が偏ってるということを
痛感しています。
これから沢山の音楽に触れ、勉強していきたいです。
たまに医学関連の記事や日々の雑感を書いております。
※当ブログはリンクフリーです。
コメント下さると励みになります。
下さったら嬉しいです。
※Twitterもやっております。
アカウント名はprivategrooveです。
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こちらでもおすすめの音楽など情報を流しております!
フォロー下さると嬉しいです。
可能な限りフォローバック、コメントしに参ります。
※放送企画として「私的名盤放送」というラジオを配信しております。
ツイートキャスティングホームページをご覧下さい。不定期に配信、Twitterにて情報を呟いております。ハッシュタグは「#私的名盤放送」です。宜しくお願い致します。
http://twitcasting.tv/privategroove

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